Objections à la randomisation

Dans Essais cliniques - une perspective méthodologique , Steven Piantadosi écrit (ch.13, p. 334):

Dans le chapitre 2, j'ai noté les objections à la randomisation par Abel et Koch (1997) et Urbach (1993), et indiqué la valeur d'étudier leurs préoccupations et les erreurs probables. Ils rejettent la randomisation comme

1. des moyens de valider certains tests statistiques,
2. base de l'inférence causale,
3. la facilitation du masquage, et
4. méthode pour équilibrer les groupes de comparaison.

Selon moi, (1) - (4) sont des avantages de la randomisation. Alors, pourquoi Abel, Koch et Urbach rejettent-ils la randomisation sur la base de ces arguments?

Les articles de Koch, Abel et Urbach ne rejettent pas sommairement la randomisation comme moyen d'atteindre 1-4, mais affirment qu'il n'est ni suffisant ni nécessaire pour atteindre ces critères. Le message à retenir est a) Un ECR ne doit pas nécessairement être effectué pour répondre à toutes les questions scientifiques et b) Tout ECR publié peut ne pas être une preuve d'efficacité absolue.

Comme alternative à l'ECR, l'essai ouvert (OLT) est un choix évident car le but présumé de cet essai est d'évaluer une nouvelle thérapie qui n'est pas facilement accessible par la population de patients. Pour l'analyse de l'ECR ou de l'OLT, des principes similaires à l'analyse des études observationnelles s'appliquent: le contrôle des facteurs causaux, la randomisation par blocs, etc. améliorent l'efficacité et réduisent le biais de ces études.

des moyens de valider certains tests statistiques

(les participants randomisés sont-ils "indépendants" et "distribués de manière identique" selon les hypothèses du test t, du test du log-rank, etc.?)

Avantages de l'ECR: des grappes de participants corrélés sont susceptibles d'être "décomposées" dans la randomisation de l'étude de sorte que, sans contamination, la structure de dépendance est similaire dans l'attribution du traitement et les méthodes de données indépendantes estiment de toute façon les erreurs types correctes. De même, les facteurs pronostiques sont susceptibles d'être équilibrés entre les groupes d'étude au moment de la randomisation.

Contre les ECR: La randomisation ne traite pas de la contamination: les participants en raison de leur indication et même de leur participation à l'étude sont susceptibles d'être liés les uns aux autres et d'influencer la participation et les résultats en conséquence. Même avec blocage, la distribution des facteurs pronostiques est hétérogène entre les bras. Ceux qui reçoivent le traitement à risque plus élevé et qui sont à risque plus élevé au départ sont plus susceptibles de «mourir» plus tôt, conduisant à un risque sain fixé à des événements futurs (biais de survivant). Cela peut entraîner des risques de franchissement, ce qui est inefficace pour les tests de log-rank.

base de l'inférence causale,

L'effet estimé est-il le même qu'une instance de "temps de rembobinage" consistant à affecter tous les participants traités au contrôle et à soustraire ces différences

ECR +: l' attribution du traitement est complètement aléatoire, aucune confusion par indication, l'aveuglement (si possible) peut réduire le risque d'arrêt du traitement différentiel.

ECR: le suivi différentiel et non différentiel dû à l'attrition contribuera à déséquilibrer les participants à la fin de l'étude. Les études non aveuglées présentent un risque d'arrêt du traitement différentiel. Les paramètres d'étude concernant la randomisation, l'aveuglement et les thérapies invasives limitent nécessairement le pool d'étude éligible à un sous-ensemble plus petit qui consentira à ces paramètres (biais de participant sain).

facilitation du masquage:

lorsque le traitement est attribué au hasard, est-il possible d'administrer les deux traitements de manière à ce que les participants ne sachent pas dans quel bras ils ont été randomisés?

ECR +: lorsqu'un placebo approprié est disponible, cela peut être fait. Il convient de noter que l'utilisation appropriée du «placebo» est telle qu'un participant reçoit une norme de soins (SOC). Par exemple, supposons qu'un IND soit administré par injection et que SOC soit une pilule. Les participants témoins reçoivent le SOC sous forme de pilule (non marquée) et une injection de solution saline, tandis que les participants du bras actif reçoivent l'injection IND et une pilule de sucre identique.

ECR: un placebo peut ne pas être disponible. Par exemple, le provenge est une thérapie par anticorps monoclonal pour le cancer de la prostate de haut grade. L'administration de ce traitement nécessite une procédure invasive appelée leucaphérèse. La leucaphérèse est trop invasive et coûteuse pour être effectuée sur le plan éthique dans le bras de contrôle, de sorte que les participants assignés à la providence sauront qu'ils reçoivent l'IND.

méthode pour équilibrer les groupes de comparaison.

La distribution attendue des «covariables» dans l'échantillon d'analyse est-elle égale dans la distribution entre les participants traités par l'IND et les participants témoins?

ECR +: au moment de la randomisation, un équilibre échantillon 50/50 des groupes de traitement et de contrôle est noté, ainsi qu'un équilibre probabiliste attendu des facteurs pronostiques possibles. La ré-randomisation est possible pour les conceptions d'entrée de lots, bien qu'elles soient beaucoup moins répandues de nos jours.

ECR: une conception efficace nécessite toujours le contrôle des facteurs pronostiques, la conception optimale en présence d'un effet de traitement n'est pas un équilibre 50/50 pour la plupart des analyses, l'attrition et la taille inégale des grappes en raison de la perte de suivi signifie généralement qu'une conception équilibrée n'est pas garanti. La randomisation ne garantit pas l'équilibre des facteurs pronostiques.